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新援手降期升沉，为ALK+晚期肺癌患者提供根治性养息契机
非小细胞肺癌（NSCLC）占据了肺癌病例的85%，因其高度的侵袭性，大遍及患者在确诊时已步入晚期，从而失去了根治性手术养息的契机。针对这一清贫，临床实际中线路出了一种新的探索：通过靶向养息完了降期，再通过手术切除根治。运筹帷幄[1]指出肺癌的新援手养息战略有望为原来不成手术切除的晚期患者提供手术养息的窗口。
本期“临床实战荟”将共享一例ALK会通/重排（ALK+）的晚期肺癌患者的诊疗历程。该患者在接收洛拉替尼养息后，肿瘤告捷降期（从IVA期降至IIB期），并在短短半年内取得了根治性手术的契机，术后病分解诊接近病理系数缓解（pCR）。洛拉替尼的权贵缩瘤着力以及高超的安全性，使患者在术后仍刚烈陆续接收洛拉替尼的援手养息。术后一个月复查骄贵患者归附高超，其始终疗效仍在密切不雅察中。这一告捷案例不仅凸显了洛拉替尼在晚期肺癌患者新援手+援手靶向养息中的纷乱后劲，也为临床提供了贵重的实际警戒。该病例由广元市第三东谈主民病院牟学帅提供，同期邀请四川大学华西病院车国卫考验进行点评。
病例简介
一、基本情况
基本信息：男，49岁
初诊时刻：2023年5月
初诊主诉：咳嗽咳痰5月，加剧7天
既往史：否定高血压，糖尿病，冠心病等病史
个东谈主史：无抽烟及饮酒史
住院查验：
膂力景况：PS评分0分
查体：T 36.4℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 107/72mmhg；养分高超，全身浅表淋助威未涉及，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹黑及腹部查体无特殊
5月10日胸部增强CT：左下肺后基底段12mm结节，可见分叶毛刺及空泡影，阁下胸膜凹下，11L组淋助威肿大，左侧壁层胸膜结节影，约13mm
图1. 2023年5月10日胸部增强CT
5月10日喉罩全麻下行超声支气管镜（EBUS）：术中见左下叶背段结节状突起，EBUS探及11L组淋助威肿大，行左下叶背段黏膜活检（病分解诊教唆“腺癌”）及11L组淋助威超声训导下经支气管镜针吸活检术（EBUS-TBNA）（细胞学会诊教唆“镜下见转念性恶性肿瘤细胞”）
图2. 2023年5月10日EBUS
5月10日内科胸腔镜：左侧壁层胸膜可见部分结节状突起，无充血水肿及粘连等，行多部位活检（病分解诊教唆“浸润性腺癌”）
图3. 2023年5月10日内科胸腔镜
全身浅表淋助威超声：双侧颈部、双侧腋窝及双侧腹股沟均未见信得过肿大淋助威回声
颅脑增强MRI：未见信得过特殊
全腹部增强CT：左肾结石
骨扫描：未见显著转念
基因检测：ALK（+）
图4. 基因检测扫尾
临床会诊：左肺腺癌，T1bN1M1a，IVA期，ALK（+），PS评分0分
二、养息历程
2023年5月19日，患者开动服用洛拉替尼（100mg qd）靶向养息。
三、疗效评估
洛拉替尼养息前后的影像学变化图：
图5. 洛拉替尼养息前后的影像学变化
患者服用洛拉替尼后，如期接收随访复查，2023年6月16日（养息近1个月后）第一次复查肺部病灶显著削弱，疗效评估：部分缓解（PR）。2023年9月16日（养息近4个月后）第二次复查，疗效评估：PR。至2023年11月18日（养息近6个月后）第三次复查，胸部CT教唆左肺下叶结节削弱，约5mm×4mm，左侧肺门淋助威削弱，未发现胸膜结节，疗效评估：接近系数缓解（CR）。2023年11月20日，患者复查PET-CT（扫尾如图6所示）。
图6. 2023年11月20日PET-CT
患者历程6个月靶向养息，经空洞评估，已告捷由IVA期降至IIB期，得志手术切除条目。2023年11月30日，患者行电视援手胸腔手术（VATS）：左肺下叶切除+系统淋助威清扫术。术后病分解诊（如图7所示）：主要病理缓解 （MPR），接近pCR。术后2周，患者陆续接收洛拉替尼援手养息。2023年12月29日，术后1个月复查，未见肿瘤残留或复发迹象（如图8所示）。
图7. 2023年11月30日VATS术后病分解诊
图8. 2023年12月29日，术后1个月复查
不良事件（AE）的措置：
患者在洛拉替尼养息时期，只出现过1级，终止给以服用瑞舒伐他汀钙（10mg qd）后，倡导保抓寂静（如图9所示），余无显著不良响应。
图9. 洛拉替尼养息后的总胆固醇倡导变化
四、病例转头
该患者既往体健，因咳嗽咳痰5个月，加剧1周，确诊ALK+左肺腺癌（IVA期），开动使用洛拉替尼养息，近1个月后复查，疗效评估就快速达到PR，4个月后看护PR，6个月后复查胸部CT教唆左肺下叶结节削弱，由12cm→5mm×4mm，左侧肺门淋助威削弱，未发现胸膜结节（原13mm），疗效接近CR。鸠合患者的PET-CT扫尾，TNM分期已告捷由IVA期降至IIB期，空洞评估后，患者得志手术切除条目，并告捷执行了VATS肺叶切除+系统淋助威清扫术养息，术后病理评估MPR，接近pCR。术后2周，患者陆续接收洛拉替尼援手养息，术后1个月复查，未见肿瘤残留或复发迹象。
群众点评
靶向药在具有明锐基因突变的晚期NSCLC中具有显著的上风，与传统化疗比拟，其疗效更佳且反作用较小。关于ALK+NSCLC患者，现在已有多种灵验的酪氨酸激酶拦截剂（TKI）可供采选，三代ALK-TKI洛拉替尼也已获批上市并全线插足医保。在CROWN运筹帷幄[2]中，洛拉替尼展现出更长的生计疗效，随访36.7个月无证实生计期（PFS）率63.5%，中位PFS仍未达止境，可使疾病证实或升天风险缩小70%以上。同期洛拉替尼也具有高超的安全性[3]，主要不良响应为高脂血症，多为1-2级，可通过降脂药灵验规模。因此，洛拉替尼凭出色的疗效取得好意思国国度空洞癌症汇集（NCCN）NSCLC指南[4]的认同，在2023版中国临床肿瘤学会（CSCO）NSCLC诊疗指南[5]中更是被列为ALK+晚期NSCLC一线养息的“Ⅰ级推选”药物。
洛拉替尼的出现极地面篡改了ALK+晚期NSCLC患者的临床结局，因洛拉替尼可在特殊高比例的患者中完了肿瘤的PR/CR，淌若这些晚期患者的肿瘤扩散仅限于胸腔内（M1a），有运筹帷幄[6-8]标明，处于寡转念状态的NSCLC，局部干涉技能可使患者受益。在这种情况下，靶向养息后进行手术成为一种可行的养息采选。尽管现在尚无ALK-TKI厚爱批准用于新援手养息，但已有运筹帷幄迹象标明，ALK-TKI新援手靶向养息可能为局晚期/晚期NSCLC患者带来益处[9]。
在本案例中，告捷期骗多学科诊治花式，洛拉替尼在晚期NSCLC患者中执行“新援手+援手”养息的花式，洛拉替尼超卓的缩瘤降期着力和高超的安全性，也为这位患者缩小术后复发风险奠定了坚实的基础。改日的运筹帷幄可侧重于探索围手术期的最好靶向养息步伐，合计进一步缩小术后复发风险提供循证医学字据。
车国卫 考验
博士生导师， 四川大学华西病院肺癌中心主任，四川省学术与技艺带头东谈主，中华医学会胸心血管外科分会肺癌学组委员，中国临床肿瘤学互助中心（CSCO）理事，四川省肿瘤学会理事，肺癌专委会副主委；四川省康复医学会常务理事，加快康复外科专委会主委；成齐康复医学会肺康复专委会主任委员。
牟学帅 医生
电子科技大学附庸四川省东谈主民病院PCCM专修结业，重庆医科大学附庸第一病院介入呼吸病学单修结业，取得中华医学会重症5C禀赋。
擅长介入呼吸病学和呼吸危重症医学，老练开展经气谈介入、经肺血管介入及经皮经胸介入，尤其擅长超声支气管镜、气谈狭小内镜手术、大咯血支气管动脉栓塞术及肺癌灌输化疗。
参考文件：
[1]Li K, Cao X, Ai B, et al. Salvage surgery following downstaging of advanced non‐small cell lung cancer by targeted therapy[J]. Thoracic cancer, 2021, 12(15): 2161-2169.
[2]Benjamin J. Solomon, et al. Updated Efficacy and Safety From the Phase 3 CROWN Study of First-Line Lorlatinib vs Crizotinib in Advanced Anaplastic Lymphoma Kinase (ALK)–Positive Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC). AACR 2022, Abstract #CT223
[3]洛拉替尼领会书.核准日历2022年4月27日.
[4]NCCN clinical practice guideline in oncology. Version 2.2021. Non-Small Cell Lung Cancer.NCCN.org.
[5]中国临床肿瘤学会指南职责委员会．中国临床肿瘤学会CSCO诊疗指南［M］.北京:东谈主民卫生出书社，2023: 1-187．
[6]Ashworth AB, Senan S, Palma DA, et al. An individual patient data metaanalysis ofoutcomes and prognostic factors after treatment of oligometastatic non-small-cell lung参考文件 [1] Lee JJ, Kim HJ, Yang CS, et al. Current WHO Guidelines and the Critical Roleof cancer[J].Clin Lung Cancer. 2014;15(5):346-355.
[7]Campo M, Al-Halabi H, Khandekar M, et al. Integration of Stereotactic BodyRadiation Therapy With Tyrosine Kinase Inhibitors in Stage IV Oncogene-DrivenLungCancer[J]. Oncologist. 2016;21(8):964-973.
[8]Gomez DR, Blumenschein GR, Lee JJ, et al. Local consolidative therapyversusmaintenance therapy or observation for patients with oligometastatic non-small-cell lungcancer without progression after first-line systemic therapy: a multicentre, randomised, controlled, phase 2 study[J].The Lancet Oncology. 2016;17(12):1672-1682õ
[9]Zhang C, Li SL, Nie Q, et al. Neoadjuvant Crizotinib in Resectable Locally AdvancedNon-Small Cell Lung Cancer with ALK Rearrangement[J].J Thorac Oncol. 2019;14(4):726-731.
[10]Lococo F, Cancellieri A, Chiappetta M, et al. Salvage Surgery After First-Line Alectinib for Locally-Advanced/Metastatic ALK-Rearranged NSCLC: Pathological Response and Perioperative Results[J]. Clinical Lung Cancer, 2023, 24(5): 467-473.
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